混合方法研究：澳大利亚四家急诊科员工面对职场暴力的4Fs应激反应

摘要

背景：

全球范围内，急诊科（ED）的工作场所暴力和攻击行为不断升级，但临床医生对此类压力源的自我报告心理和行为反应仍缺乏深入探索。创伤理论将应激反应概念化为战斗、逃跑、僵住和讨好（4Fs）；但这些反应在急诊科工作人员中于暴力事件之前、之中和之后如何表现，获得的实证关注有限。

方法：

这项混合方法研究分析了2019年至2023年间在澳大利亚一个地方卫生区内的四家急诊科收集的数据。数据来源包括半结构化访谈（2019年；n = 20）、焦点小组（2021年；n = 30名参与者）、横断面调查（2023年；n = 61）以及随访访谈（2023年；n = 12）。定性数据采用Braun和Clarke的六阶段主题分析法进行分析，并应用了以4Fs为依据的演绎框架。定量调查数据被整合以考察所报告事件中应激反应的分布。

结果：

在所有数据来源中，123名急诊科工作人员描述了145例编码的4F应激反应实例：战斗（n=94）；逃跑（n=24）、僵住（n=15）和讨好（n=12）。识别出支撑这些反应的四个总体主题：1）对临床医生的道德和情感影响，2）安全系统接口，3）组织约束与环境，4）患者复杂性。参与者描述了因反复暴露于暴力而产生的持续性过度警觉、预期性警觉、道德痛苦、情感退缩和安抚行为。虽然Code Black响应被视为一种结构化且有效的“有组织的战斗”机制，但这一机制因培训不一致、角色模糊和事件后支持有限而受到削弱，进而导致职业倦怠、疏离和劳动力流失。

结论：

急诊科临床医生在持续具有威胁性的环境中工作，这促使战斗、逃跑、僵住和讨好反应反复激活，并带来累积的个体和系统层面后果。行为紧急情况应与其他高风险临床事件（如Code Blue——一种危及生命的医疗事件，由医疗急救团队响应）一样，获得同等水平的准备、标准化和组织支持。创伤知情教育、基于团队的培训以及嵌入式事件后支持对于保障员工福祉和维持急诊科劳动力至关重要。

1 引言

针对医护人员的职场暴力与攻击行为（WPV）在全球范围内日益增多，已成为卫生系统高度关注的问题。高达62%的医护人员报告曾经历过某种形式的职场暴力与攻击行为，最常见的是言语辱骂（58%）、威胁（33%）和性骚扰（12.4%）（,）。与澳大利亚的研究结果一致，国际研究也报告称自COVID-19大流行以来，暴力和攻击行为有所升级（–）。急诊科和精神科环境中的工作人员经历的暴力和攻击行为发生率高于任何其他临床环境（）。澳大利亚每十名急诊科医生中就有九名报告每周至少遭遇一次暴力事件，约每两人中有一人报告每天遭遇暴力事件（）。同样，2010年澳大利亚的一项调查显示，近九成急诊护士（87%）在六个月内经历过暴力（）；到2025年，新南威尔士州护理与助产士协会——该州护士工会表示，这一比例已上升至几乎所有护士（97%）（）。这些数据凸显了急诊科职场暴力的日益普遍。临床医生对暴力和攻击威胁的自我报告心理和行为反应仍缺乏充分研究。创伤理论将应激反应概念化为战斗、逃跑、冻结和讨好（4Fs）；这些反应在暴力事件期间及之后体现在急诊科工作人员身上，但获得的实证关注有限。

1.1 背景

在急诊科，职场暴力与攻击行为源于系统层面和患者相关驱动因素的汇聚。系统压力如过度拥挤、等待时间过长和住院床位获取受限常被提及（,）。患者和照护者相关因素包括急性疼痛、未满足的需求（饥饿、如厕、自由）、物质中毒或戒断、精神疾病、认知障碍（包括痴呆）、获得性脑损伤（,–）以及急性内科疾病（谵妄、脓毒症）。因亲人健康而经历痛苦或恐惧的家庭成员也被认定为实施暴力行为的人群（,–）。多项研究揭示，女性工作人员和年长临床医生受暴力事件影响的比例过高（,,）。其他组织风险因素包括长期人手不足（,）、急诊科环境中公众出入不受限制（,）、事件持续低报（,,）、环境不匹配（）以及沟通不良或无效（）。

在全球范围内，COVID-19大流行加剧了这些压力，同时伴随着职场暴力与攻击行为发生率的上升（）、与心理健康相关的急诊就诊增加（）以及员工士气下降。根据Uni Global Union的一份倡导报告，这些因素导致了广泛的劳动力流失，造成人员短缺，并增加了对临时医生和兼职访问医疗官的依赖，而非固定的全职员工（,）。在医院内部，出入受阻——即患者因容量限制无法转入住院床位——扰乱了患者流动并延长了急诊科停留时间（–）。

在澳大利亚，全科医疗中批量账单（即患者无需付费，由医生直接向Medicare收取全额费用）的可及性下降，促使更多人——包括养老院居民和正处于心理健康危机的患者——前往急诊科寻求治疗（）。因此，澳大利亚目前每年有超过900万次急诊就诊，且呈明显上升趋势（）。过去十年间，新南威尔士州（NSW）的急诊就诊量增加了19.2%，超过了人口增长速度（）。

与心理健康相关的就诊给急诊科带来了特别大的压力：2024–2025年，新南威尔士州有130,151次成人心理健康相关就诊，其中估计有61,579次涉及自残或自杀意念（）。根据《2007年心理健康法》被拘留的患者在等待专科评估期间，往往在急诊科经历漫长的停留。过度刺激的环境，加上关于预计等待时间的沟通有限，可能加剧痛苦和攻击行为的可能性，常常导致启动“黑色代码”——一种针对暴力、攻击或迫在眉睫危险的有组织紧急响应，涉及约束和化学镇静（，）。这些响应侧重于控制和安保。新南威尔士州卫生局的数据进一步表明，心理健康患者在急诊科床位的占用时间延长，反复使用约束和镇静与有记录的对患者和工作人员的心理、身体和情感伤害相关（，）。

这些压力反映了新南威尔士州心理健康护理服务提供中更广泛的紧张状况。数十年的投资不足导致了急诊科等待时间延长、专科医生可及性有限，以及心理健康住院床位数量严重不足（，）。2025年，约500名公共部门精神科医生的辞职进一步动摇了该系统，使急诊科只能在后续护理路径有限的情况下管理患者（）。虽然许多人已作为访问医疗官（限期合同工）或兼职公共部门受薪精神科医生返回，但新南威尔士州各地的急诊科仍然存在短缺。澳大利亚和新西兰皇家精神科医师学院强调，急诊科从来就不是心理健康护理的主要入口；然而，资源不足的社区服务将患者转向了并非为安全管理行为紧急情况而设计的高刺激急诊科，增加了患者和工作人员的风险（–）。

尽管工作场所暴力规模巨大，但相对较少的研究聚焦于急诊科临床医生的主观体验和行为后果，以及反复暴露于暴力和攻击行为所造成的代价（）。通常被称为“战斗或逃跑”的应激反应（–46）随着时间的推移已扩展到包括“冻结”和“讨好”（4Fs）（47）。4Fs可以置于更广泛的防御反应神经生物学模型中，包括防御级联，Kozlowska等人（48）将其描述为包括“唤醒、冻结、逃跑或战斗、紧张性不动、崩溃性不动和静止性不动”（第264页），这些反应最初是在暴露于威胁的动物中观察到的（48）。支持即时生存的自主神经激活和行为适应；然而，反复激活已与倦怠、慢性压力、心血管和免疫失调、慢性疼痛、焦虑、抑郁和物质滥用相关联（47，49，50）。

在急诊科（EDs）中，临床医生经常遇到触发4F反应的情况，但这些反应在工作人员中、在攻击性事件期间及之后的表现，仍缺乏描述。

4F反应可描述如下：

战斗反应涉及对威胁做出果断反应。它调动以行动为导向的反应，或对感知到的危险产生过度警觉。

逃跑反应发生在个体试图通过身体离开环境或采取回避行为来避免或逃离威胁时，以分散注意力或从令人痛苦的情境中退出。

僵住反应发生在个体认为无法逃脱或抵抗时。其典型表现为身体无法移动、反应性降低，或与自身身体产生分离感。个体在暴露于威胁后可能显得与外界脱节，或短暂无法说话（51）。

讨好反应指的是一种与创伤相关的生存策略，个体试图安抚或顺从感知到的攻击者，以降低受到伤害的可能性（47）。

虽然战斗、逃跑和僵住反应在神经生物学和行为研究中已得到充分确立，但讨好的概念主要源自临床和创伤知情文献，目前其经验证据基础尚不完善。

1.2 研究背景与参与者抽样

2019年，澳大利亚悉尼大都会区某地方卫生区对工作场所暴力（WPV）的担忧日益加剧，促使在三个医院和四个急诊科站点开展了一项研究计划。早期关于工作人员在Code Black事件中经历的定性研究（52）促成了2020年一系列安全与护理干预措施。这包括引入关注行为（BOC）图表，以提高对激越和即将发生的攻击行为的客观意识（53、54）；去升级技能；黑箱中包含的标准化设备，包括镇静药物和约束用具，以及明确界定约束和镇静期间的角色。

2022年，开展了一系列焦点小组讨论，以进一步探讨工作人员的健康状况（55）。最后，在2023年，进行了一项干预后研究，以了解Code Black变革实施计划的进展情况（56）（56）。虽然早期发现表明初步取得了成功，但随后2025年新南威尔士州健康信息局的数据显示，约束事件的发生频率和持续时间均有所增加（）。

本文对来自三个研究阶段的数据进行了二次分析：2019年关于工作人员遭受暴力和攻击经历的半结构化访谈（52）；关于急诊科工作人员心理健康、福祉、韧性和文化的焦点小组数据（55）；以及一项关于可持续实施重组后的Code Black应对措施的障碍与促进因素的研究，包括相关流程和培训（56）。鉴于国际上急诊科暴力不断升级，我们使用4Fs框架重新分析了这些数据集，以识别在孤立分析中不明显的跨领域主题。这一综合分析服务于同样的目的：加深对暴力如何影响急诊科临床医生的理解，并在急诊科的环境、系统和文化的约束下识别培训改进之处，最终支持工作人员和患者的安全与福祉。虽然部分定性评论和定量结果被重现，但4Fs框架提供了一种新的解释视角，为该领域增添了知识。

1.3 纳入和排除标准

纳入：参与管理攻击性患者的临床、面向公众和安保人员。

排除：未参与管理攻击性患者的急诊科工作人员。

1.4 招募

工作人员通过经理电子邮件被招募参加访谈和焦点小组。访谈以面对面（在与急诊科分开的房间内）或通过Teams进行，参与者自行选择空间。调查通过经理分发，或通过急诊科工作人员公共区域的传单获取。调查邀请未分发给明确的个人工作人员名单，因此未生成收到或查看邀请的合格工作人员数量的记录。因此，无法确定受邀总人数，也无法计算调查回复率。

在这项混合方法研究中，我们回顾了2019年至2023年的调查、访谈和焦点小组数据。我们回答四个问题：

1.5 研究问题

• 急诊科（ED）工作人员在管理可能具有攻击性或暴力的患者时，是否表现出战斗、逃跑、冻结和讨好反应？

• 4Fs的驱动因素是什么？

• 四种“F”（战斗、逃跑、冻结、讨好）反应在行为紧急情况期间如何在急诊科临床医生的真实临床实践中表现出来，其中一些后果是什么？

• 可以实施哪些策略来支持急诊科工作人员在暴露于行为紧急情况之前、期间和之后？

2 方法

本研究使用了定性驱动的、多阶段混合方法二次分析设计。定性访谈、焦点小组和调查自由文本数据被优先考虑，而定量调查数据提供了描述性证据，以支持和情境化定性发现。在二次分析中，通过将不同数据源的发现对齐到战斗、逃跑、冻结和讨好（4Fs）的共同概念框架内，进行了整合。

具体而言，本研究利用了四个数据来源：JD和MB于2019年进行的个体半结构化访谈（n=20），JD和MM于2021年开展的六个焦点小组（n=30名参与者），JD和MM于2023年实施的一项调查（n=61），以及JD于2023年进行的后续半结构化访谈（n=12）。报告遵循了访谈和焦点小组的《定性研究统一报告标准》（COREQ）、调查的《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）清单，以及混合方法设计与整合的《混合方法研究报告良好规范》（GRAMMS）（57–59）。

该调查由研究团队开发并在分发前进行了试点；未进行正式的心理测量学验证。访谈指南也是专门为本研究制定的；未进行正式验证。两份工具均作为附录1和附录2提供于（56）。数据饱和在第18次访谈时达到，并在第20次访谈时得到确认（2019年），以及在六个焦点小组之后（2021年）。2023年，带有定性评论的干预后调查和12次访谈提供了足够的见解。

定性数据采用Braun和Clarke的六阶段主题分析法进行分析，在基于4Fs（战斗、逃跑、冻结、讨好）反应的演绎框架应用之前，先以归纳法开始（60），一旦这些反应反复出现。定量调查数据进行了描述性分析。定性和定量数据集在整合之前先分别进行了分析。

参与者在项目实施的不同阶段提供了关于行为紧急情况和工作场所暴力的数据。本次二次分析的目的不是评估干预效果或衡量随时间的变化，而是识别合并数据集中反复出现的创伤反应模式。因此，分析侧重于临床医生对工作场所暴力的经历和行为反应中的共性，而不论收集阶段如何。

因此，研究结果采用逐主题叙事编织的方法呈现，将描述性调查结果与定性叙述相结合，以探索战斗、逃跑、冻结和讨好反应的反复表现（61）。调查结果与相应的定性主题一起呈现，并通过联合展示（表1）。定性数据仍然是解释的主要来源，而定量结果用于支持、情境化和限定定性分析。

表1

编码定性主题与代码的联合展示，汇总自 INT2019、FG2021、SUR2023 和 INT2023，并在有可用数据时并列呈现相应的 SUR2023 调查结果。¹。

1

计数反映的是编码实例的数量，而非事件或参与者数量，且各代码之间并非互斥；更多细节见方法部分。

2

有两个实例描述了长时间的战斗行为，并与策略性退缩交替出现；两者均被编码为战斗，因为该情况最终通过镇静和约束得到解决。

表1中呈现的计数代表的是编码实例，而非事件或参与者。单一叙述可能在四个回应类别中产生多个非互斥的编码。由于不同数据来源之间可分析文本的数量差异很大（例如，一次90分钟的访谈与一份简短的调查回复相比），这些计数表明的是主题的相对突出程度，而非在特定人群中的流行程度。

研究团队在2025年10月至2026年5月期间定期会面，审查编码决策、协调分歧并完善分析框架。为确保共同的分析基础，团队首先定义了4Fs，并在各数据来源中一致地应用这些定义。所有定性数据在四位作者（JD、MM、MB、GdeM）之间分配，每位作者独立分析其分配的材料，以识别反映4Fs的实例；随后在团队内进行交叉核对，以支持可靠性和可确认性。任何分歧均通过研究团队讨论解决，并维护决策日志以记录关键讨论以及编码和主题开发所依据的理由。提取的数据被整理到各来源专属的电子表格中（INT2019、FG2021、SUR2023、INT2023），并在可用的情况下分配参与者标识符（P#）。

随后，示例被整合到与4Fs类别相对应的四个主数据集中。研究团队随后对数据进行编码，在单独的电子表格中开发了一个全面的编码框架。随着编码的发展，这些编码被归入类别和更广泛的主题。初步编码结果由所有四位研究人员（JD、MB、GdeM、MM）检查，以确保数据解读的准确性，并讨论和完善主要和次要主题。通过团队的迭代讨论，作者们审查、完善并确认了最终的编码类别，然后就总体主题达成共识（见图1：方法学流程）。

图1

2.1 伦理

多中心伦理批准已从西悉尼地方卫生区人类研究伦理委员会（HREC）获得，伦理参考号：申请ID：2019/ETH00598。最初的HREC批准于2019年5月15日授予。2021年5月17日批准的2021年修正案将方案扩展至涵盖2023年调查和后续访谈。2026年8月20日，WSLHD HREC主席确认，本研究对2019–2023年汇总数据集的二次分析属于该批准及其修正案的范围。

2.2 反身性、严谨性与可信度

研究团队由四位与临床环境关系不同的作者组成：MM作为急诊科工作人员，提供了内部视角的情境和临床见解，而JD、GdeM和MB作为外部人员，平衡了潜在的内部偏见，并在分析过程中支持保持批判性距离。作者们采取了尽可能中立的立场，同时始终关注MM的临床见解。所有访谈均由非急诊科的研究成员（JD、MB）进行。

2019年，访谈记录被返还给参与者征求意见（52）。COVID-19和人员短缺影响了2023年的招募，但充足的数据，辅以调查回复，提供了足够的见解。成员核查以非正式方式进行，访谈员在数据收集过程中总结并确认参与者的评论（56）。为确保严谨性，四位作者进行的编码过程可见于方法部分。在研究发现中广泛使用了员工引述，以保留参与者的声音并支持可信度和可靠性，并辅以相关的调查数据。

3 研究发现

在三个阶段（2019年访谈、2021年焦点小组、2023年调查和干预后访谈）中，123名急诊科工作人员提供了关于行为紧急情况和工作场所暴力的数据。研究发现采用逐主题叙事编织的方法呈现，其中描述性调查结果与定性叙述相结合。这一研究计划揭示，他们对急诊科行为紧急情况的应对是多方面的、动态的，并受个人和组织因素影响。参与者代表护理、医疗、行政和安保人员，并涵盖广泛的急诊经验。参与者在比例上代表了急诊科内工作的群体。性别由调查参与者自我报告，使用男性、女性和不愿透露的类别。生理性别未单独评估。（见表2，参与者人口统计特征）。

表2

参与者人口统计特征。

以创伤知情框架中的战斗、逃跑、僵住和讨好（4Fs）作为分析视角，在全部四个领域中均识别出反应，其出现频率和表现模式各不相同。主题分析生成了24个编码、10个类别和4个主题。由于这些实例计数既受每个数据源所产生的可编码文本量的影响，也受底层实践频率的影响，因此下文将其呈现为数据集中相对突出程度的指示，而非特定人群的比例（见方法）。捕捉临床医生在急诊护理环境中如何经历、实施、驱动和维持创伤反应的四个主题是：1）对临床医生的道德和情感影响，2）安全系统接口，3）组织约束与环境，以及4）患者复杂性（身体、心理、社会经济因素、文化、语言、教育）。当对威胁行为事件进行分析时，所有这四个主题都在不同程度上发挥作用（见表1主题分析）。

3.1 对员工的道德和情感影响

在全部四种压力反应中，员工都描述了与处理行为紧急情况相关的重大道德和情感负担。2023年，91.8%（n=55）参与调查的急诊科员工在过去3个月内护理过有行为障碍的患者，78.7%（n=48）曾在工作中遭到袭击或威胁。员工在临床上（57%，n=35）、情感上（41%，n=25）和伦理上（28.5%，n=17）感到受到挑战。虽然39.5%（n=24）报告对幸福感没有影响，但更多人在当时（54%，n=33）或之后（23%，n=14）感到受到影响。以下定性数据提供了进一步的见解。

在战斗反应中（n=39），员工经常报告感到被迫采取行动，往往伴随着内心冲突和感到不被支持。他们表达了职业责任与个人安全之间的紧张关系。当员工讨论启动黑色警报以保护患者、同事、更广泛的急诊科环境以及自身安全时，描述了感到被迫采取行动。员工在以下引述中对此进行了解释：

这需要大量精力，而且我认为对很多员工来说在情感上也很艰难，因为你在按住并约束他人，而这是为了他们自己的利益，这样他们就不会伤害自己或我们。（P6，护理人员，INT2019）

……就在那一瞬间，你必须改变心态，从你知道的，战斗或逃跑，转变为‘我需要做好我的工作’……（P20，护理人员，INT2019）

所以，我必须采取行动……我们最终不得不对他们进行化学镇静，否则我们什么都做不了……（P5，护理人员，INT2019）

一位参与者生动地传达了其“战斗”反应中混乱而强烈的情感本质，他说：

‘我像个疯子一样四处奔忙，只是为了活下去。（P18，护士教育者，INT2019）

以下引述描述了团队目标相互冲突的情况，临床和安保人员都感到完全不被支持。当员工感知到对其人身安全的真实威胁时，这导致了紧张和内心冲突：

……后来当我意识到安保人员不会帮我时，我不得不自己动手处理……我设法把他弄得失去平衡，然后大家都扑到他身上。至于受伤情况，我的下巴几乎脱臼……脸颊内侧有几处被他打出的伤口……我实际上不得不去看牙医，还拔了一颗牙。是啊，所以大约两周时间我都不能正常吃饭（P8，护理人员，INT2019）

“从我的经历来看，并不是所有（临床）工作人员都愿意响应……从安保的角度来看，我觉得……所有责任都被扔到安保人员的肩上，要他们去响应并主导应对。我不觉得这有什么团队协作。（P14，安保人员，INT2023）

逃避反应（n=18）经常与道德伤害相关联，工作人员描述了退缩行为，例如抽身离开或离开工作场所，反映出失控感和持续的痛苦。工作人员有时在“黑色警报”期间因恐惧而身体上离开现场；或在事后离开以恢复并重新镇定后再返回工作。以下是工作人员对所发生事件的一些反应描述，显示出恐惧、焦虑、否认和退缩：

我记得整整一周大家都处于高度紧张状态……有很多工作人员缩进了自己的壳里，开始出现那种创伤后应激障碍的感觉，对吧？（P17，护理人员，INT2019）

再次回到那种环境中，确实有些忐忑不安，因为知道发生了什么。（P20，护理人员，INT 2019）

天哪……我，我想我有焦虑……但我经历过几次……那些让我害怕，或者，你知道，忐忑不安……这就是我的天性，我发现让事情就这么过去很容易。你知道，试着把它塞到脑后不去想它……你处于高度紧张状态，所以……几乎不可能回过头来还是，你知道，原来的那个人……你知道发生了极端的事情……有人受伤了……你知道，那可能会一直跟着你。（P3，医务人员，INT 2023）

逃避反应既在行为紧急事件发生后的即时阶段被观察到，也表现为较长期的脱离参与模式。尽管一些临床医生在短期内似乎能够应对情绪困扰，但这些反应往往随着时间演变为退缩行为。持续的控制丧失感经常被报告，临床医生认为这促成了劳动力流失：

失去控制……对我们的环境和我们的工作方式失去控制……有时你无法提供基本护理，因为有些因素超出你的控制。而这是最大的威胁。这就是人们离开的原因。这就是很多人因为，你知道，不达标的护理而倦怠的原因（P2，医务人员，FG62021）

访谈数据指向新冠疫情后显著的劳动力流失，这加剧了本已长期存在的人手不足和工作量压力。这些状况与疾病报告和回避行为的增加相关联，反映出临床医生中更普遍的情绪，即工作场所条件不太可能改善：

然后有人会生病，其余的人就得扛着，然后那群人就会感觉更加倦怠，有些怨恨。接下来你知道，（就会出现）这种回避工作的循环……（P.4，医务人员，FG62021）

我开车的时候非常愤怒，因为我太失望了，太不堪重负了，对这个系统就是满腹牢骚。以至于我回家……我要去申请别的工作。我再也干不下去了。（P1，护理人员，FG52021）

你就是太心力交瘁了。然后你就会想，这有什么意义呢？反正他们什么都不会改变……是啊。我觉得我们总是有那种看法，而我今天过得很糟；明天也会很糟。对，什么都不会改变……（身份不明的护理人员，FG32021）

我们经历了那么多班次，就是那种，你过度劳累、过度劳累、过度劳累，没人在乎……他们不给我们任何帮助来应对这个问题，比如人手，甚至在我们床位被占满、试图解决的时候，连在病房里给我们腾出点空间都不愿意……（P4，护理人员 FG32021）

僵直反应（n=15）的特征是心理性关闭，包括恐惧、倦怠或内心挣扎，提示反复暴露的累积效应。当急诊科员工在Code Black事件中因恐惧或不胜负荷的无助感而不知所措时，僵直反应最为明显。虽然僵直可能作为对即时威胁的反应而出现，表现为身体上的关闭或对情境处理的心理内关闭，但访谈显示，它更常表现为个人与职业身份的累积性侵蚀。通常，这与倦怠相关。员工描述感到精神疲惫、焦虑、忧惧和情感耗竭，与同情疲劳和神经系统关闭相符。这种慢性僵直反应以参与或行动能力下降为标志，并延伸到工作场所之外的个人生活。在威胁发生的当下无法行动，体现在以下对一名受药物影响的年轻男子威胁员工和其他患者的令人痛心的描述中；值得注意的是，这段叙述凸显了女性员工所经历的脆弱性：

大概在一个半小时的时间里，他变得越来越烦躁，你知道，在床上扭来扭去，不想平躺，你知道，闹个不停，这些父母大概对我有点过于咄咄逼人了……而且，你知道，骂脏话……我只能说……我是来保证你安全的。真的很抱歉。我在等医生来……我非常频繁地去找医生，说：‘你看，我这里有这位先生……他正在升级。你能不能来看看他，向他解释一下发生了什么？……我担心会出事’……那是一个非常混乱、忙碌的环境……那是下午班，所以，总是有点野。而且有很多事情在发生……最终，他开始变得非常烦躁，在床上翻来滚去，大喊大叫、骂脏话，保安来了，他躺在一个床位空间里，旁边是另一个小老头和他的妻子……他的父母在那里试图让他冷静下来……这位先生站到了床上，威胁我们，他拿着一根输液架……[患者袭击保安人员]……我和另一位女性员工就站在那里，僵住了。我想，如果这两个六英尺多高的男人，你知道，都被打得够呛，我能做什么？……然后我只记得听到广播里说，能不能派任何男性员工到21号和22号床。（P18，护理人员，INT2019）

较长期的冻结反应最常表现为情感疏离和脱离。临床医生描述了一个“关闭”的过程，其溢出效应有时会延伸到他们的个人生活中：

有时候你会到达一个彻底泄气的点。你刚回来，我们一遍又一遍地做着同样的事情，你回到家，又累又沮丧又难过。然后你意识到，好吧，我甚至没有在照顾自己或关心自己，我已经不再是正常的自己了。（P2，护理人员，FG52021）

我们会做情况汇报，尽量不把它带回家，但现实是，我们确实会……比如我丈夫会想也会说，‘我不明白你怎么能当急诊医生，你连个决定都做不了’。但那是因为我回到家时，我已经不想再做任何决定了。（P3，医务人员，FG62021）

这些叙述表明，冻结会影响临床决策。P18的“我们就站在那里僵住了”反映了在急性阶段风险评估的延迟，而这恰恰是需要寻求帮助的时候——表明冻结会在紧急情况下暂停干预。P2所描述的长期关闭状态很可能延伸到情境意识和参与度的降低，这与关于情感关闭和同情疲劳的文献一致（48，62）。因此，冻结既是一种急性安全风险，也是脱离参与的长期驱动因素。

讨好反应（n=3）涉及各种形式的自我调节，即临床医生有意识地改变自己的行为以降低攻击升级的风险，往往以个人或职业为代价。这些反应作为管理潜在不稳定情境的行为策略发挥作用，包括安抚、顺从或转移注意力的方法。谨慎的自我调节被描述为一个有意识的持续过程，临床医生在此过程中调节言语和非言语行为，以避免加剧表现出激动或紧张迹象的患者的痛苦。这一过程有时涉及暂时脱离互动，例如从患者身边走开，使临床医生能够调节自己的情绪反应，同时在心理上重新调整并制定更有效的策略来支持患者的配合和降级。

以下叙述说明了护士如何通过讨好和自我调节来调整自己的行为，以此作为避免引发患者愤怒的策略：

对我这个分诊护士来说，你说话必须有点分寸。你不想把他们逼急了，因为有时候你说的一句话，他们就会对你发火。（P4，护理人员，INT2019）

你只能忍着，你知道，你能感觉到自己在——因为我们都是人。我们是的，如果有人在辱骂我们，你想……你不能——你在那里是为了他们的最大利益着想。你（必须）深吸一口气，然后就说‘好吧，没关系。’你知道，让我们试着解决这个问题。让我们试试新策略。让我们去走一走。（P6，护理人员，INT2019）

3.2 安全系统接口

员工的反应与急诊科如何与组织内建立的安全系统互动密切相关，并在四种创伤反应模式中的两种——战斗和逃跑——中塑造了临床医生的反应。

应对反应（n=33）既反映了结构化、标准化的团队干预措施，也反映了较不一致、非标准化的攻击行为管理方法。标准化的团队干预主要是启动针对攻击行为的有组织应对，称为“黑色代码”。非标准化反应包括工作人员无意中使情况升级的行为、角色冲突以及不遵守规程。感知到的支持缺乏也加剧了劳动力压力，包括人员流失。

在尽管尝试了降级措施但暴力仍持续的情况下，工作人员经常通过呼叫“黑色代码”并实施身体约束来升级应对。这种正式化、系统化的“战斗”反应被认为有效，因为它施加了结构，包括使用BOC图表；降级技能以及使用黑箱中包含的标准化设备、药物和约束工具；以及在约束和镇静期间明确界定的角色。这种结构化方法支持了受控的安全约束，正如一位护士所描述：

BOC评分……帮助初级工作人员……药物都在箱子里……我们在约束患者方面做得很好……以受控的方式。（P1，护理人员 INT2023）

总体而言，调查受访者在应用这种标准化方法的过程中，在“黑色代码”相关任务中选择了“有信心”到“非常有信心”（n=61）：识别BOC（87% n=53）、启动“黑色代码”（85% n=52）、确定何时约束（88% n=54）、何时镇静（82% n=50）以及如何镇静（85% n=52）、镇静后护理（83% n=50），以及了解角色/职责（79% n=48）。

虽然“黑色代码”规程为管理工作场所暴力提供了框架，但其执行往往复杂且反复，需要反复的撤退和重新介入循环以恢复安全。这种战斗反应逐渐耗尽了工作人员的身体、认知和情感资源，如下面这一漫长的“黑色代码”事件所述：

……我想它只是升级到了我们无法控制的地步。每个人都为了自身安全而后退……然后，他不断对医生大喊大叫，医生显然相当不安，随后不得不被带出房间……然后那时他站起来，拿出了一把自制刀（shiv）……那时所有人都从房间撤退……在那种情况下，其中一位医生实际上坐在房间中央他的椅子上，其他人都清空了，他试图用言语降级他……我们中有几个人在侧面尽可能地把设备推出去，试图清空房间。（P.16，护理人员，INT 2019）

有报告称未遵守Code Black协议，并将其归因于多种因素，包括工作量大、缺乏培训和协调不力。在某些情况下，资深临床医生故意偏离既定程序以自主处理事件，而新员工则不熟悉BOC图表，限制了适当的应对。急诊科员工对BOC图表的认同度有限：38.5%（n=23）认为它未能识别出值得关注的行为，42.5%（n=26）认为它没有改善患者管理，47.5%（n=29）认为它没有减少急诊科暴力事件。使用镇静算法的意愿为中等（均值5.34，标准差2.74，中位数6，n=59），而使用约束政策的意愿更高且更一致（均值6.87，标准差2.51，中位数7，n=60），偏向量表的高端。

协调不佳的团队实践进一步加剧了混乱，一些员工在Code Black启动时以观察者而非积极参与者的身份到场，无意中增加了干扰。两名医务人员描述的这些情况揭示了导致不一致和混乱的不合规问题：

我大概知道该找什么。但我不知道你所说的那个图表。（BOC图表）（P8，医务人员，INT2023）

有一次他们中的一个人说“不行，不在我的部门，太忙了”。直接给他们用镇静剂会快得多，我觉得这不符合，你知道，这违反政策，但我能理解他们的出发点（P8，医务人员，INT2023）

是啊！所有初级医生都会来，所有住院医师都会来，资深护士也会来，因为，像NUM和团队负责人会到场（听到Code Black警报声时）（P3，医务人员，INT2023）

而且我认为这非常取决于老板。（如果应用Code Black协议的话）（P3，医务人员，INT2023）

事件发生后，至少25%（n=15）的员工没有报告该事件，80.5%（n=49）没有接受事后汇报。员工从急诊科同事（64.5%，n=39）、急诊科管理人员（15.5%，n=9）、员工援助计划（5%，n=3）、私人心理学家/精神科医生/咨询师（3.5%，n=2）或朋友和家人（46%，n=28）处寻求支持。

我会说临床医生是在找茬，但就像，有点攻击性或宣示他们的权力……那些要么试图宣示权力却没有技能的人……这像是少数人，但那少数人，如果他们一起值班，就会煽动（P18，护理人员，INT2019）。

逃避反应（n=6）进一步反映了系统层面的挑战，员工报告称由于Code Black的协调并不总是按计划进行而出现脱节。系统性失误，例如Code Black团队内的角色混乱以及临床和安保人员培训不一致，使员工在攻击性事件中感到缺乏支持。入职培训有限意味着临时安保人员不熟悉Code Black流程。在某些情况下，安保人员未能如预期般介入，而反过来又报告称责任被不成比例地推给他们，却没有充分的患者或临床背景信息。不协调的干预增加了Code Black事件期间的风险，导致员工产生暴露感和脆弱感，而不一致的合规与协调削弱了关键事件期间感知到的支持。

临床工作人员经常提到未受过培训的安保人员管理“黑色代码”的问题，因为这些人员往往不熟悉当地的“黑色代码”预案：

我们需要这些（安保）人员接受降级处理培训，而不是来得太晚，或者来得太猛太狠，让患者、工作人员和其他患者的处境更糟。（护理人员，SUR2023）

相当不安全，因为他们的保安不知道该怎么办，不得不从我们这里接受大量指示。那位（主管）看着，相当震惊，不得不告诉他们约束带在哪里……如何给患者上约束带……如何使用Stryker床，以及在哪里上约束带。（P8，医务人员，INT2023）

3.3 组织约束与环境

组织约束和环境条件塑造了临床医生在四种创伤反应模式中两种——战斗和讨好——下的反应。沉重的认知负荷、不可预测性，以及过度拥挤、长时间等待和精神卫生专业人员可及性有限所带来的持续运营压力，营造了一个长期高唤醒环境，使工作人员对感知到或实际存在的威胁做好战斗反应的准备。在这里，一名护士描述了在急诊科环境中工作的压倒性感受：

……如果你太忙了，被事情缠住了，有很多事情需要做。然后他们打电话来，“你怎么还没把这位患者带来？这位患者怎么回事？你怎么没……她怎么还没入院？怎么这个还没做？这不是标准流程吗？这怎么会发生？怎么没给父母做新冠拭子？结果怎么还没回来？”（FG4，护理人员，2021）

战斗反应（n=22）在工作人员如何为潜在攻击做准备中表现得很明显。他们描述会主动扫视环境、预判升级，并在脑中演练防御行动（识别出口或环境中可能的防护手段）。对这位医生来说，反复暴露于威胁已转变为弥漫性焦虑，其特征是在日常实践中持续预期潜在的环境危险：

你知道，当事情确实变得过度拥挤、出入受阻、患者有攻击性时，你上班时会焦虑。今天会发生坏事吗？（FG6，医务人员，2021）

由于急诊科不可预测的性质而处于持续警觉状态，并随时准备应对任何迅速升级为攻击的情况，这位护士展示了过度警觉如何通过持续的环境风险评估和防御行动的心理演练来体现：

我进入一个区域时总是想，我的出口在哪里？如果我受到威胁，我可以用哪件设备打人……我一直都有这种想法……未知程度太高了，以至于在任何时间点，事情都可能在几秒钟内升级到，你知道，100，尤其是在你于分诊区工作时。（P18，护理人员，INT2019）

参与者对工作环境是否安全的看法不一。调查受访者报告称，31%（n=19）不同意急诊科促进了安全与安保文化。大多数77%（n=47）报告在工作中总是或通常感到安全，23%（n=14）表示他们有时或从未感到安全。工作人员在以下引述中解释了组织约束如何让他们感到不安全，并且感到未得到组织领导层的支持：

他们（管理者）有他们自己的压力，我们可以理解。但我认为他们没有看到那些数字，也没有看到我们所看到的情况，而且他们实际上并没有亲眼看到我们面对的是什么，比如说，我们的救护车交接中有五个精神健康患者，其中两个情况升级了。他们没有看到这些，他们只看到患者的名字、患者因什么入院。就这样。他们没有亲眼看到我们必须应对什么。我觉得他们只是想，哦，好吧，急诊科，候诊室里只有40个患者。是的，没问题。但他们没有看到这40个患者只有一名护士，而且这些患者病情相当严重。我认为他们需要下来亲眼看看，而不是给我们送披萨然后说，给你们！（FG3，护理人员，2021）

讨好反应（n=1）：在系统层面，急诊科作为处于急性痛苦中的公众与更广泛医院之间的主要接口，受到整个组织压力的塑造。在这种背景下，工作人员描述了参与科室调节以管理持续的不满、延误和相互竞争的需求。这经常表现为讨好行为，以稳定急诊科所运作的更大系统。此类行为的特征是安抚、取悦和冲突管理策略。临床医生往往认识到自己是更广泛的、常常碎片化的医疗系统中的一个组成部分，需要不断适应相互冲突的优先事项。这些行为被用来管理风险并维持医院系统内的患者流转。尽管对系统不满，一位医生描述了维持合作并避免“反噬”所需的平衡：

整个系统普遍存在这种不满，而我们是这个系统的门面……想想我们之前在规划日讨论过的，关于重新定义我们自己……因为我们把自己铺得太开了……但将我们自己重新定义为一个专科以及核心业务，我认为这会对人们有帮助。因为……这会让你重新获得一种对自己执业掌控感，这是一个关键，但同样非常难做到，因为我们必须在整个系统中运作，所以我们不能单方面说我们要做这个，不做那个。而且没有商量余地。我们不能那样要挟系统，因为他们会用其他方式惩罚我们。（P2，医务人员，FG6 2021）

3.4 患者复杂性

患者复杂性——包括合并症、心理社会驱动因素、物质使用、文化因素和沟通挑战——是多种影响因素，可能影响患者行为，并在一四种创伤反应模式之一——讨好——中关键性地塑造了临床医生的反应。讨好是一种行为策略，用于缓和可能具有攻击性的情况，可能涉及安抚、顺从或转移注意力的行为。这些行为既可见于面对有威胁性的个人时，也可见于组织层面以维持安全与稳定。

讨好反应（n=8）：所使用的讨好策略包括优先让患者更早被接诊，以及提供非正式的“特权”以换取合作。虽然此类行为可能作为有效的降级技巧发挥作用，但一些工作人员认为它们无意中强化了有问题或攻击性的行为。护理人员在此报告了各种类型的讨好行为：

你会发现很多精神健康患者很喜欢出去抽根烟……通常有保安在外面看着会更安全。所以，我们让保安出来，就只是在外面抽根烟，他们也很庆幸能从那种状况中脱身，冷静一下再回来……我们最后会，那个词怎么说来着……？讨价还价？如果你愿意这么说的话，是的，但如果你表现好……我们乐意让你带着烟和保安出去，帮你保持冷静之类的，但你也得帮我们一把。如果你明显有攻击性，而且情况很糟糕，我们不会奖励不良行为。（P17，护理人员，INT2019）

或者是那种更加恼怒的回应，认为这样的患者不知怎么就能插队：

他们通常因为闹了一场就能得到优先接诊，算是被奖励了。（P5，护理人员，INT2023）

或者在这种情况下，要求患者离开急诊科被视为对攻击行为的奖励，而不是让患者承担起责任并承受其攻击行为的后果：

我提到的第一起事件，我为此难过了很长时间，倒不一定是事情本身发生了。更多的是后续的处理……当时只有我和另一位同事在场，因为那是一大早，大家都在发药什么的。但是，我们按下按钮后，他们跑过来问发生了什么，我太快地向他复述了一遍经过。我觉得我当时明显很痛苦，而他们所做的只是把约束带解开，说了句“走吧”，并不是那种，你知道的，“你刚刚试图袭击我的一名护士，说真的。我们要报警了”。就只是“走吧”，然后……他接着还破坏了我们的设备……我就是觉得有时候患者就这么逃脱了惩罚。于是他们认为这种行为是可以接受的。（P16，护理人员，INT2019）

4 讨论

急诊科中的暴力和攻击行为日益受到全球医疗系统的关注。急诊科系统长期受困于漫长的等待时间、限制床位获取从而阻碍患者流转，以及人员短缺（，，）。在澳大利亚，这些挑战在持续运营压力的环境中展开，再加上社区心理健康服务、精神科医生资源和住院精神健康床位的短缺，情况更加复杂。这些系统层面的紧张关系加剧了患者的痛苦，并增加了行为升级和职场暴力（WPV）的可能性。（）。

本研究发现，在这些情况下，急诊科工作人员经历并表现出与战斗、逃跑、冻结和讨好（4Fs）相关的行为。这四个主题捕捉了工作人员以4Fs形式出现的创伤在急诊护理环境中是如何、以及在何种条件下被引发、助长和强化的。临床医生描述自己持续处于与4Fs一致的高唤醒状态，其根源是对遭受身体或言语攻击的焦虑。4Fs提供了应对此类攻击的方式：准备战斗、逃离情境、关闭自我，或通过妥协和转移注意力来开辟通往安全的路径。

Clinicians in the ED describe heightened awareness of potential threats, often primed for violence before it occurs. Staff report hypervigilance, hyperarousal, fear, anxiety, defensiveness, emotional withdrawal, and efforts to placate or fast-track potentially violent patients — a state of arousal that can impair cognitive capacity to respond effectively even before a behavioural issue arises. Staff in our study describe a distressing loss of agency, burnout, erosion of professional identity, acute moral injury, and substantial impacts on their personal lives, linked to persistent psychological stress indicative of significant cumulative occupational harm (47, 52, 63–66). Prolonged hyperarousal contributes to irritability, moral distress, and exhaustion (67); flight responses evolve into disengagement, burnout, and workforce attrition (62); and freeze responses reflect cumulative decision fatigue and emotional shutdown (48).

The fawn material implies a testable hypothesis: if aggressive patients are routinely prioritised to de-escalate them, triage may be reinforcing the very behaviour it aims to contain — a pattern of intermittent reinforcement, where aggression is rewarded with faster attention and relaxed boundaries. The fawn quotations in Patient Complexity state this almost explicitly. Fawning responses, while often reasonable and well-intentioned, risk eroding professional boundaries; because this erosion tends to track with patient aggression, it can inadvertently reinforce the behaviour clinical staff are trying to avoid (68).

Critically, maladaptive behaviour can occur over time driven by system conditions that normalise repeated threat exposure while constraining clinicians’ capacity to respond differently. So, maladaptive survival responses were reinforced rather than resolved, contributing to cumulative occupational harm. Staff describe acts of aggression towards patients, a lack of trust in the safety and predictability of the ED environment, reduced confidence in the team, and cynicism towards the organisation. These experiences erode team cohesion, increase risk to staff and patients and exacerbate the cycle of workforce loss, a trend seen internationally in the United Kingdom and the United States (, ).

Varied strategies have been implemented to address WPV, such as environmental modifications, increased security, surveillance, and dedicated mental health spaces (, ). Staff training in de-escalation and restraint procedures (52, 63, 64) is frequently recommended as is the promotion of clinician resilience (68). However, when implemented in isolation from broader organisational and structural reform (69) these approaches are perceived as disconnected from everyday clinical realities. High staff turnover and increasing reliance on casual and locum staff further undermine the continuity of training and organisational learning (, 56).

Increasingly, literature underscores the pivotal role of organisational leadership in addressing workplace safety culture, ensuring adequate resourcing, and supporting staff wellbeing (, , 55). However, outcome measures such as psychological safety and job-related affect remain underrepresented in the evaluation of violence prevention interventions (). Without focus on these workforce indicators, organisations risk misinterpreting reduced incident reporting as improved safety.

Given the seriousness of WPV in EDs, there is a stark disparity in how hospitals prepare clinicians for medical versus behavioural emergencies. ED staff are extensively trained, rehearsed, and assessed in managing cardiac arrest (Code Blue) and major trauma, with well-defined team roles and structured algorithms. Management of behavioural emergencies (Code Black), by contrast, lacks equivalent standardisation, leaving staff to respond from a dysregulated state — fight, flight, freeze, or fawn — rather than trained protocol. This is a patient safety issue, not only a staff wellbeing one: a frozen or placating clinician is not delivering good care, and the patient is often delirious, intoxicated, or in crisis and least able to compensate. The quotation provided by a doctor (see Safety Systems Interface) which states that sedation is chosen because it is quicker, illustrates this — the intervention reflects the clinician’s dysregulation, not clinical judgement. This aligns with literature on patients’ experience of restraint () which finds coercive care more distressing particularly when rushed or inconsistent — the conditions an unsupported, dysregulated response produces. Staff dysregulation and patient harm during restraint are two sides of the same problem.

The integration of the qualitative and quantitative data revealed a significant gap between individual confidence and system-level enactment. Many survey respondents reported confidence in discrete Code Black tasks, yet qualitative accounts describe inconsistent protocol adherence, variable training, role ambiguity, and difficulty coordinating clinical and security responses — indicating that individual confidence does not translate into a coordinated, predictable team response. This points to a need for a formalised, policy-driven approach, with clear protocols and regular training to convert individual confidence into reliable team-level performance. Treating behavioural and medical emergencies unequally depletes staff resources and resilience, as clinicians repeatedly cycle through the 4F responses during activations that occur without organisational protection. Behavioural emergencies should be elevated to the same level of clinical concern as other high-risk events (48, 62, 67) — which, in practice, means mandatory competency requirements and corresponding prerequisite training.

Aligning behavioural emergency training with the standardisation applied to medical emergencies (e.g. Code Blue) has a direct evidence base. The stress inoculation and stress exposure training literature addresses how graded, rehearsed exposure to stressors alters performance under threat, helping individuals maintain effective functioning rather than defaulting to fight, flight, freeze, or fawn (70, 71). A recent systematic review of de-escalation curricula in health professions education reinforces this: interventions with the strongest evidence combined didactic teaching with role-play or simulation, rather than either alone (72). This would lead to training that is graded, rehearsed, and simulation-based, mirroring the existing model for Code Blue.

Staff require structured education on the causes and consequences of behavioural emergencies for patients and clinicians alike, alongside training in real-time management and post-incident processes such as debriefing. A cohesive training framework should be embedded both at the tertiary level and as a prerequisite for ED onboarding, supported by regular in-service education. Regular role rotation to limit time in high-stress roles, and embedded access to psychological support, must become standard across all EDs (56).

Future evaluations should use a multilevel outcome set — spanning implementation, staff, service, and patient domains — that extends beyond incident counts to assess whether interventions were adopted, delivered as intended, sustained, and effective, including reach, acceptability, feasibility, fidelity, cost, and sustainability (73).

Staff wellbeing outcomes should capture perceived safety, psychological safety, burnout, post-traumatic stress, and job satisfaction, ideally via validated instruments, supplemented by injury rates, lost workdays, and workers’ compensation claims. Confidence in leadership responsiveness and willingness to report violence would similarly indicate the strength of the underlying safety culture.

Behavioural-emergency management outcomes might track time from recognition of escalating behaviour to Code Black activation, use of de-escalation before restraint or sedation, and adherence to defined clinical and security roles and protocols. Training could be judged against completion rates, demonstrated competency, and staff confidence in managing behavioural emergencies, while incident-review and debrief completion rates offer a marker of organisational follow-through. Workforce outcomes should include turnover, retention, and leave uptake while patient restraint rate and duration, adverse events, and patient-reported experience would provide data from the patient side.

Our findings indicate that violence or threats of violence in the ED should be conceived of as complex clinical events that have both short-term and longer-term ramifications- including the enduring physical and psychological consequences for those who work there. Behavioural emergencies warrant the same level of preparatory and prerequisite training for ED clinicians as clinical emergencies. Genuine cultural change—within both hospital administration and frontline teams—is essential to ensure the seriousness of this issue is fully understood and appropriately addressed.

At the core of this discussion lies the disjunction between organisational rhetoric endorsing staff wellbeing and actual leadership accountability for implementing meaningful, system-level change. Without consistent action to reduce violence and aggression in the ED—and to adequately prepare and support staff before, during, and after behavioural emergencies—these commitments remain largely aspirational.

4.1 Limitations

Since all participants were recruited from a single Australian health district, transferability is a limitation. Many findings converge with international emergency services—e.g., COVID-19’s impact, rising ED attendances, overcrowding, access block, and staff shortages—though Australia has unique diverging issues, such as declining GP bulk billing, mental health care pathways, and NSW’s psychiatrist shortage.

Recall bias is a further limitation: staff self-reported violence and aggression experiences from any point they remembered and chose to discuss, likely favouring more salient incidents. Findings should be interpreted accordingly.

Table 1 counts also warrant caution: codeable material varied by source (a 90-minute interview yields far more than a brief survey response), and distribution across INT2019, FG2021, SUR2023 and INT2023 is not reported. Counts reflect relative prominence within the dataset, not generalisable proportions, and should not be read as evidence of how common particular responses are in ED practice generally.

A further limitation is that data were collected across pre-intervention (2019) and post-intervention (2021 and 2023) phases. This approach supported identification of common trauma-response patterns across this programme of research. It may have obscured changes associated with implementation of the restructured Code Black response. The study was not designed as a longitudinal intervention evaluation. Future research would be needed to examine changes in staff experiences and 4F responses over time following the introduction of the interventions to manage behavioural emergencies.

5 Conclusion

Violence and aggression in emergency departments are often linked to predictable and persistent consequences of sustained system pressure, access block, and insufficient organisational responses. Within this system clinicians respond to threatening incidents with thoughts, emotions and behaviours that can be described under the 4Fs – fight, flight, freeze and fawn. Inadequate implementation of existing strategies to manage incidents of WPV leaves clinicians underprepared and operating in chronic states of stress, resulting in cumulative occupational harm, including burnout, moral injury, and loss of trust in leadership. Critically, this study has identified the lack of formal recognition of behavioural emergencies as legitimate clinical events, in contrast to the structured preparation afforded to medical emergencies. Addressing this requires elevating behavioural emergencies to the same clinical priority, supported by standardised training, clear roles, and consistent post-incident reporting and support. Without system-level reform and leadership accountability, emergency departments continue to jeopardise the health and wellbeing of clinicians and patients, workforce sustainability and safety of care.

Statements

Data availability statement

All de-identified raw data supporting the conclusions of this article will be made available by the authors, without undue reservation.

Ethics statement

The studies involving humans were approved by the human research ethics committee at Western Sydney Local Health District Ethics Ref: Application ID: 2019/ETH00598. The studies were conducted in accordance with the local legislation and institutional requirements. The participants provided their written informed consent to participate in this study. Written informed consent was obtained from the individual(s) for the publication of any potentially identifiable images or data included in this article.

Author contributions

JD: Conceptualization, Data curation, Formal Analysis, Funding acquisition, Investigation, Methodology, Writing – original draft, Writing – review & editing. GdM: Conceptualization, Formal Analysis, Writing – review & editing. MB: Conceptualization, Formal Analysis, Writing – review & editing. MM: Conceptualization, Formal Analysis, Methodology, Writing – review & editing.

Funding

The author(s) declared that financial support was received for this work and/or its publication. This work was supported by The State Insurance Regulatory Authority, NSW, Recovery Boost Funding Program (grant numbers 45 485 098 2021).

Conflict of interest

The author(s) declared that this work was conducted in the absence of any commercial or financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.

Generative AI statement

The author(s) declared that generative AI was used in the creation of this manuscript. To refine writing only.

Any alternative text (alt text) provided alongside figures in this article has been generated by Frontiers with the support of artificial intelligence and reasonable efforts have been made to ensure accuracy, including review by the authors wherever possible. If you identify any issues, please contact us.

Publisher’s note

All claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. Any product that may be evaluated in this article, or claim that may be made by its manufacturer, is not guaranteed or endorsed by the publisher.

Footnotes

1.^Counts reflect the number of coded instances, not incidents or participants, and are not mutually exclusive across codes; see Method for further detail.

2.^Two instances described extended bouts of fight behaviour that oscillated with strategic withdrawal; both were coded under Fight because the situation was ultimately resolved through sedation and restraint.

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Keywords

emergency department, mental health, staff, trauma, violence

Citation

Davids J, de Moore G, Brown M and Murphy M (2026) Fight, flight, freeze, fawn: mapping emergency department staff stress responses to workplace violence — a mixed-methods study. Front. Psychiatry 17:1952758. doi: 10.3389/fpsyt.2026.1952758

Received

30 July 2026

Revised

01 September 2026

Accepted

14 September 2026

Published

06 October 2026

Volume

17 - 2026

Reviewed by

Afshin Khazaei, Asadabad School of Medical Sciences, Iran

Mehmet Tatlı, Health Science University, Van Training and Research Hospital, Türkiye

Updates

Copyright

© 2026 Davids, de Moore, Brown and Murphy.

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*Correspondence: Jennifer Davids, Jennifer.davids@health.nsw.gov.au

Disclaimer

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