Frontiers in Psychiatry：南非与乌克兰青少年持续创伤应激共病的网络分析
Network analysis of trauma-related mental health comorbidities under continuous traumatic stress: a comparative study of South African and Ukrainian adolescents
一项发表于 Frontiers in Psychiatry 的研究对南非（n=600）和乌克兰（n=485）12至18岁青少年进行条目级网络分析，考察持续创伤应激（CTS）症状在PTSD、抑郁和焦虑症状网络中的结构位置。
研究用条目级网络分析比较南非与乌克兰青少年，呈现持续创伤应激症状如何连接PTSD、抑郁与焦虑。
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摘要
背景：
生活在持续性创伤应激（CTS）条件下的青少年面临着持续、持久、不可预测的威胁，这些威胁不同于以往的离散创伤事件，并与高水平的CTS症状、创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁和焦虑相关。尽管越来越多的证据表明CTS是创伤相关障碍的风险因素，但人们对于特定CTS症状如何在慢性暴力的不同背景下嵌入更广泛的精神病理学网络仍知之甚少。
目的：
本研究采用条目水平网络分析，考察在南非（n = 600）和乌克兰（n = 485）暴露于CTS的青少年中，个体CTS症状在PTSD、抑郁和焦虑症状网络中的结构性作用。
方法：
青少年（12至18岁）完成了CTS、PTSD、抑郁和焦虑症状的标准化测量。采用条目水平网络模型考察域内和跨域症状关联，识别中心性和桥接CTS症状，评估其对总体症状严重程度的预测价值，并检验网络在不同国家间的不变性。
结果：
在两个样本中，均观察到强烈的域内聚类，同时存在将CTS症状与PTSD、抑郁和焦虑症状联系起来的稳健跨域连接。在乌克兰，CTS症状由反映意义丧失、强烈恐惧或惊骇以及愤怒发作的症状所代表，而在南非，CTS症状由难以控制情绪、被背叛感和感知到的生命威胁所代表。研究结果还表明，在乌克兰样本中，CTS症状之间的相互联系更为紧密，且在PTSD、抑郁和焦虑症状中的分布更为均匀，而南非样本则表现出更广泛、更分散的症状模式，焦虑相关症状似乎表达得更为突出。
结论：
研究结果表明，在暴露于持续暴力的青少年中，CTS症状可能作为一种跨诊断过程发挥作用——跨越并促成PTSD、抑郁和焦虑症状的共同方差。针对核心CTS桥接症状的干预措施可能减少共病，并改善不同冲突环境中长期受威胁青少年的心理健康结局。
引言
生活在持续暴露于暴力条件下的人群在试图于不安全、不可预测的环境中生存时，会经历显著的心理困扰（–）。此类状况在全球范围内广泛存在，包括持续武装冲突和社区暴力的背景，这两者都使个体暴露于持续的当前和未来威胁，而非离散的创伤事件，构成了重大的公共心理健康挑战（）。
与战争相关的持续暴力的一个突出例子是正在进行的俄罗斯-乌克兰战争，该战争始于2022年2月对乌克兰的全面入侵。这场冲突已被正式认定为人道主义危机，迄今已报告超过13,300名平民死亡（）。持续暴露于战争、流离失所及相关损失，对生活在该地区或从该地区流离失所的人们的心理健康产生了深远影响（–）。
在南非可以观察到一个慢性暴力的平行案例，那里普遍存在的犯罪对人身安全构成持续威胁，尤其是对妇女和青年（，）。南非是全球凶杀和女性被杀率最高的国家之一，平均每10万名妇女中有5.5起女性被杀案件；亲密伴侣暴力几乎是全球平均水平（每10万名妇女1.3起）的五倍（）。武装抢劫和雇凶杀人等暴力犯罪依然普遍，并深深植根于该国的种族隔离遗留问题和持续的结构性不平等（，），暴露往往不仅发生在个人层面，还通过反复目睹和社区内共同经历的暴力而发生，并对人群层面的心理健康和福祉造成持久后果（，）。
在慢性暴力的情境中，获得支持系统的机会有限或根本不存在，这不仅影响健康和社会照护的服务使用者，也影响心理健康专业人员本身（）。医疗保健专业人员的职业倦怠、继发性创伤压力和同情疲劳会影响照护和心理支持的质量与有效性（–）。
在可提供心理干预的地方，这些干预通常被框定在创伤后应激障碍（PTSD）范式之内。基于已经过去的创伤事件，PTSD框架、筛查工具和诊断标准在研究和临床实践中仍占主导地位（，）。根据《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5），PTSD症状以四个集群为特征，包括侵入、回避、认知和情绪的负性改变，以及唤醒/反应性（）。同样，《国际疾病分类》第11版（ICD-11）通过再体验、回避和持续的当前威胁感来概念化PTSD（）。至关重要的是，这两个诊断系统都假定创伤位于过去，症状在创伤事件结束后才出现。这一假设在持续、无法逃避的威胁情境中日益受到质疑，在这些情境中，危险并未停止，未来仍不可预测。
此外，治疗PTSD的一线循证方案，如认知疗法和认知行为疗法，通常涉及将创伤记忆作为过去、有时限的事件来处理。这些记忆更新方法通常使用“书挡”来锚定创伤的开始和结束，帮助来访者认识到威胁已经结束，他们现在相对安全（）。它们还包括旨在修正适应不良信念和重新评估感知威胁的技术。然而，这些策略在持续危险的情境中可能不太适用，因为那里的威胁是真实的而非想象的。例如，旨在减少回避的行为技术，在回避对生存必要时可能并不合适。在这类情境中，可能被标记为“症状”的表现反而可能反映对持续风险的可适应性反应（–）。这一局限性促使人们发展出更适合理解持续创伤暴露下痛苦的其他概念框架。
持续性创伤压力
持续性创伤性应激（CTS）作为一种暴露和一种心理反应，提供了这样一种替代性概念框架。CTS最初由1980年代南非的反种族隔离心理健康从业者提出（），后由Eagle和Kaminer正式确立（）。CTS指的是在持续存在、由结构性维持且不可预测的威胁条件下生活所产生的心理影响。与PTSD不同，CTS症状强调当前和预期创伤暴露的心理影响，而非对过去事件的重历（）。CTS既涵盖对持续暴力的暴露——通常被概念化为III型创伤，包括交叉性歧视、长期童年逆境、持续的群体间冲突和内战、慢性社区暴力、慢性危及生命的疾病——也涵盖在此类情境中出现的相关情绪、认知和生理反应（）。
为了将这一构念不仅作为暴露、也作为反应进行操作化，Goral等人（）开发了持续性创伤性应激反应量表（CTSR），这是一个包含11个条目的测量工具，评估三个拟定维度上的症状，包括恐惧/无助、愤怒/背叛和耗竭/疏离。最初的验证研究在以色列进行，该量表表现出良好的心理测量学特性，内部一致性高（α = 0.90），验证性因子分析显示模型拟合极佳（χ2 = 49.82，df = 35，p = 0.05）。此外，研究结果显示CTSR得分与PTSD症状相关（r = 0.720，p < 0.001），但CTSR子量表得分的方差中仅有35–39%与PTSD症状共享，这支持了CTS症状与PTSD症状在概念和实证上的区分。值得注意的是，CTS症状严重程度与感知威胁和对受伤或死亡的恐惧的关联，强于与客观创伤事件暴露的关联（）。
随后，CTSR的验证研究在乌克兰、立陶宛和其他受冲突影响的人群中开展（，，）。尽管这些研究总体上支持该量表的信度和效度，但也揭示了因子结构上的差异，一些改编版本提示存在重叠维度或文化特定的症状配置。此类发现对CTS症状学的跨文化稳定性提出了疑问，并凸显出需要超越潜变量模型的替代性分析方法。
尽管CTS症状学作为一种独立构念日益得到认可，但考察CTS症状如何与其他形式的精神病理学相互作用的实证研究仍然有限。现有研究表明，在乌克兰和南非人群中，CTS暴露与PTSD症状、抑郁和焦虑之间存在强关联（–）。此外，从网络理论的视角来看，精神障碍最好被描述为精神病理学网络中不同成分之间的直接相互作用，以及症状-症状连接的存在，以便进行准确诊断（）。而且，网络方法对于在群体和个体层面估计和可视化症状之间的相互关系特别有用（）。然而，大多数研究依赖于总量表得分，并未考察特定的CTS症状如何可能桥接多个诊断领域，也未考察此类模式在不同文化背景下是否一致。
这些空白在青少年群体中尤为突出。青春期是一个以心理、生物和社会快速变化为标志的发展时期，使年轻人特别容易受到持续威胁的影响（，）。青春期暴露于战争、长期暴力和不稳定一直与PTSD症状、抑郁和焦虑水平升高相关联（，，，，）。然而，人们对CTS症状如何在青少年精神病理学中结构性地嵌入，以及哪些特定的CTS症状对通常与持续逆境相关的障碍产生最强的跨领域影响，知之甚少。
目的与目标
为填补这些空白，本研究旨在考察在南非和乌克兰暴露于持续威胁的青少年中，CTS症状、PTSD、抑郁和焦虑症状在条目层面的网络结构。本研究在暴露于持续威胁的青少年中探讨四个研究问题：
在条目层面，CTS症状如何结构性地嵌入PTSD–抑郁–焦虑症状网络之中？
哪些特定的CTS症状对PTSD、抑郁和焦虑症状产生最强的跨领域影响，这些关键桥接症状代表何种类型的心理体验？
具有最强跨领域影响的CTS症状在多大程度上能够预测整体PTSD、抑郁和焦虑症状的严重程度？
网络结构、全局网络强度、核心CTS症状和桥接症状在南非和乌克兰青少年之间的不变性程度如何？
方法
研究在南非通过挨家挨户抽样招募了12至18岁的青少年（n = 629），在乌克兰通过在线广告和协调的学校分发系统招募了12至18岁的青少年（n = 504）。在乌克兰，调查链接通过地区教育主管部门、学校校长和班主任传播，确保覆盖各学校和社区，并在战争期间增强样本代表性。
在南非数据集中，保留了600个完整案例用于分析（完成率 = 95.39%）。在招募的629名参与者中，24例（3.82%）因回答不完整而被排除，5例（0.79%）被认定为统计离群值并被排除，总计排除29例（4.61%）。在乌克兰数据集中，保留了485个完整案例（完成率 = 96.23%）。在招募的504名参与者中，15例（2.98%）因回答不完整而被排除，4例（0.79%）被认定为统计离群值并被排除，总计排除19例（3.77%）。因此，两个样本中被排除案例的比例均较小，且排除仅限于回答不完整和少量统计离群值。
在知情同意和赞同程序之后，参与者使用纸笔（南非）和Qualtrics在线平台（乌克兰）完成调查问卷。南非的研究获得了Stellenbosch大学健康研究伦理委员会（参考编号 N24/02/011）、西开普省教育部（参考编号 3A65AF1475000018-20240213）和剑桥大学心理学研究伦理委员会（参考编号 PRE.2023.014）的批准。乌克兰的研究获得了Lesya Ukrainka Volyn National University伦理委员会（参考编号 N03-23/04/1017，日期为02/04/2024）的批准。
测量工具
调查问卷被翻译成相应的当地语言（南非：南非荷兰语、英语、科萨语）并检查了准确性。乌克兰样本中使用的大多数测量工具由乌克兰认知行为治疗研究所（2012）进行了文化适应，并进行了心理测量学验证（）。参与者完成了一份社会人口学问卷，包括年龄、性别、家庭语言，以及PTSD症状、抑郁、焦虑和CTSR的标准化测量。1 研究测量工具的内部一致性使用Cronbach's alpha（α）进行评估，提供了量表信度的补充估计。所有测量工具在两个样本中均具有高信度，alpha分数范围为0.84至0.96（见表 1）。
表 1
| 变量 | 乌克兰样本 | 南非样本 | ||
|---|---|---|---|---|
| （n = 485） | （n = 600） | |||
| 年龄（岁） | ||||
| 均值（SD） | 15.54 (1.51) | 14.94 (1.97) | ||
| 范围 | 12 – 18 | 12 – 18 | ||
| n（%） | n（%） | |||
|---|---|---|---|---|
| 性别 | ||||
| 女性 | 299 (61.65) | 221 (36.9) | ||
| 男性 | 184 (37.94) | 369 (61.5) | ||
| 其他 | 2 (0.41) | 2 (0.3) | ||
| 不愿透露 | – | 8 (1.3) | ||
| 既往家庭心理创伤（Holodomor） | NA | |||
| 是 | 144 (29.69) | |||
| 否 | 341 (70.31) | |||
| 既往家庭心理创伤（流放至西伯利亚、镇压及其他） | NA | |||
| 是 | 11 (2.27) | |||
| 否 | 474 (97.73) | |||
| 流离失所 | NA | |||
| 是 | 70 (14.43) | |||
| 否 | 415 (85.57) | |||
| M（SD） | α | M（SD） | α | |
|---|---|---|---|---|
| CPSS-5 | 22.54 (19.24) | 0.96 | 23.63 (16.49) | 0.92 |
| PHQ-9 | 6.87 (6.29) | 0.91 | 7.35 (6.02) | 0.85 |
| GAD-7 | 5.76 (5.32) | 0.93 | 5.85 (4.97) | 0.84 |
| CTSR | 6.79 (6.86) | 0.91 | 8.92 (7.13) | 0.88 |
样本人口学描述和量表得分。
CTS反应
CTSR量表（）测量三个不同的因子，包括（i）耗竭/疏离，（ii）范围/背叛，以及（iii）恐惧/无助。参与者报告过去一个月内经历的发生情况和严重程度（11个条目），采用Likert型量表，范围从0 = 完全没有，到3 = 严重。得分越高表明CTS症状越严重。
PTSD
DSM-5儿童PTSD症状量表（CPSS-5）（）是一个包含20个条目的改良自评量表，为儿童和青少年使用而开发。条目采用Likert型量表评分，范围从0 = 完全没有，到4 = 每周六次或以上/几乎总是。将20个条目相加得到总症状严重程度得分（0-10 = 极轻微；11-20 = 轻度；21-40 = 中度；42-60 = 重度；61-80 = 极重度）。
抑郁
青少年版患者健康问卷（PHQ-9）（）改编自原始PHQ-9（，），用于测量包括抑郁在内的情绪困扰。九个条目采用Likert型量表评分，范围从0=完全没有，到3=几乎每天。临界分数分别表示轻度（5）、中度（10）、中重度（15）和重度（20）抑郁（范围=0至27）。
焦虑
广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）（）用于测量包括焦虑在内的情绪困扰。七个条目采用Likert型量表评分，范围从0=完全没有，到3=几乎每天。分数越高表明焦虑症状越严重。
数据分析
数据使用SPSS和R进行分析。使用经过验证的测量工具，并结合内部一致性评估，有助于评价分析中所用症状测量的可靠性。
我们进行了条目水平网络分析，以考察CTSR与PTSD、抑郁和焦虑症状之间的关系。所有CTSR条目和结局条目（PHQ-9、GAD-7和CPSS-5）被合并到一个单一数据集中。在精神病理学网络框架内，症状被建模为节点，其条件关联被建模为边。使用bootnet包中的estimateNetwork函数估计了采用EBICglasso正则化的高斯图模型（GGM），并使用qgraph进行可视化。尽管各个症状条目采用有序Likert型反应类别测量，但在网络估计中它们被近似视为连续变量。EBICglasso程序在控制所有其他节点影响的同时估计条目之间的正则化偏相关，并将较小关联收缩至零，以生成稀疏且可解释的网络。网络准确性和稳定性使用自助法程序进行评估。
估计了一个条目水平网络，包括CPSS-5、PHQ-9、GAD-7和CTSR量表条目。在网络中，节点代表单个条目，边代表在控制所有其他条目后的正则化偏相关。节点按症状领域着色，CPSS-5=橙色；PHQ-9=蓝色；GAD-7=绿色；CTSR=粉色。边的粗细和颜色强度表示关联强度。
为识别最具中心性的桥接CTSR条目，我们选择了最大跨领域边最高的前三个CTSR条目，代表每个国家样本中最强的潜在跨领域症状。这些主要桥接条目以水平条形图可视化，前三个以红色突出显示，其余CTSR条目以橙色显示，其相应的边权重显示在每个条形的末端。这些回归作为回应研究问题3的后续分析进行，该问题考察表现出最强跨领域影响的CTS症状是否与总体PTSD、抑郁和焦虑症状严重程度相关。此后，进行多元线性回归分析，以考察在网络分析中被识别为桥接症状的CTSR条目是否分别预测PTSD、抑郁和焦虑症状。每个国家的特定CTSR条目包括南非的条目3、10和2，以及乌克兰的条目4、8和9。所有预测变量同时纳入。报告标准化回归系数（β）和解释方差（R²）。
在最后阶段，我们应用网络比较检验（NCT）来考察南非和乌克兰青少年之间的症状网络是否存在显著差异。NCT是一种基于置换的统计方法，用于比较独立组之间的症状网络（）。具体而言，它检验总体网络结构、个体边强度（症状之间的连接）以及全局网络强度（网络的整体连通性）的差异。这种方法使我们能够确定CTSR、PTSD、抑郁和焦虑症状的组织方式，以及关键桥接症状的作用，在两种文化背景下是否一致。
结果
样本特征
表 1提供了各样本相关人口统计学数据的详细描述。对于两个样本，得分均表明存在中度PTSD症状、轻度至中度抑郁以及轻度焦虑。
网络分析
自举分析表明，估计的边权重总体稳定，95%置信区间相对较窄。案例剔除自举进一步表明中心性和桥接估计具有良好的稳定性，相关性稳定性（CS）系数超过推荐的最低值0.25，并最好接近或超过0.50。这些发现表明，主要网络和桥接估计对抽样变异性具有合理的稳健性。所有高于0.05的权重的详细报告见补充表S1。
南非
条目层面的网络分析表明，CTS症状作为连接PTSD、抑郁和焦虑症状的中心桥接节点，凸显了CTS症状在共病中的作用（见图 1）。
图 1
在南非样本中，CTSR条目与症状领域之间最强的关联通常为小到中等强度，表明焦虑、抑郁和PTSD症状之间的关系呈弥散模式。
总体最强的关联是CTSR_5与GAD_6之间（“容易变得烦躁或易怒”；权重=0.164），其次是CTSR_10与PHQ_9之间（“认为你死了会更好，或以某种方式伤害自己”；权重=0.151）。
CTSR_3与CPSS_16（“做可能伤害自己的事情”；权重=0.135）以及抑郁症状（包括感到异常不安或行动迟缓，PHQ_8，权重=0.083；PHQ_9，权重=0.054）表现出持续关联，表明其在创伤相关和情感症状群中均具有相关性。抑郁症状还与若干CTSR条目相关，包括CTSR_4与PHQ_9（“认为你死了会更好，或以某种方式伤害自己”；权重=0.107）以及CTSR_5与PHQ_5（“感到疲倦或精力不足”；权重=0.098）。
类似地，CTSR_2与多个焦虑指标相关，包括难以放松（GAD_4，权重=0.133）、过度担忧（GAD_2，权重=0.095；GAD_3，权重=0.088）、易怒和对未来的恐惧，以及PTSD症状（CPSS_19：“难以集中注意力”；权重=0.051），反映出跨领域的情绪失调。
总体而言，南非样本中的模式表明，CTSR条目与症状领域之间存在广泛但分布较弱的关联，其中焦虑相关结果显示出最一致的关联，其次是抑郁和PTSD症状。
如图2所示，CTSR_5（偏相关 = 0.164）、CTSR_10（偏相关 = 0.151）和CTSR_3（偏相关 = 0.135）是最强的桥接症状。具体而言，在当前的南非样本中，它们与PTSD、抑郁和焦虑症状的关联最强。
图2
CTSR症状作为PTSD、抑郁和焦虑症状的预测因子
如表2所示，三个CTSR条目在所有三个回归模型中均为显著的正向预测因子。值得注意的是，预测PTSD症状的总体回归模型显著（p < 0.001），解释了CPSS-5得分40.7%的方差。相应地，抑郁症状的回归模型显著（p < 0.001），解释了PHQ-9得分50.3%的方差。最后，预测焦虑症状的回归模型显著（p < 0.001），解释了GAD-7得分53.0%的方差。
表2
| CTSR条目 | B | SE | B 95% CI [LL, UPL] | β |
|---|---|---|---|---|
| 预测因子 | PTSD的CTS桥接症状（CPPS-5） | |||
| CTSR_3 | 2.63 | 0.70 | [1.26, 4.00] | 0.14*** |
| CTSR_10 | 5.62 | 0.58 | [4.48, 6.76] | 0.35*** |
| CTSR_5 | 5.78 | 0.67 | [4.47, 7.09] | 0.31*** |
| 模型：R2 = 0.407；ΔR2 = 0.404；F = 139.20*** | ||||
| 预测因子 | 抑郁的CTS桥接症状（PHQ-9） | |||
| CTSR_3 | 1.43 | 0.70 | [0.98,1.88] | 0.21*** |
| CTSR_10 | 1.98 | 0.19 | [1.61, 2.35] | 0.34*** |
| CTSR_5 | 2.36 | 0.22 | [1.93, 2.79] | 0.35*** |
| 模型：R2 = 0.503；ΔR2 = 0.500；F = 204.90*** | ||||
| 预测因子 | 焦虑的CTS桥接症状（GAD-7） | |||
| CTSR_3 | 0.91 | 0.19 | [0.54, 1.28] | 0.16*** |
| CTSR_10 | 1.75 | 0.15 | [1.46, 2.04] | 0.36*** |
| CTSR_5 | 2.16 | 0.18 | [1.81, 2.51] | 0.39*** |
| 模型：R2 = 0.530；ΔR2 = 0.528；F = 228.80*** | ||||
预测创伤后应激障碍、抑郁和焦虑症状的多元线性回归（南非）。
n = 612。CPSS，DSM-5儿童PTSD症状量表；CTSR，持续性创伤应激反应量表；GAD，广泛性焦虑障碍；PHQ，患者健康问卷。因数据缺失排除了17例。B = 非标准化回归系数；β = 标准化系数；SE = 标准误。CTSR_3 = 我觉得我的生命处于危险之中，CTSR_10 = 我觉得被背叛了，CTSR_5 = 我难以控制自己的情绪。***p < 0.001。
乌克兰
对CTSR与PHQ-9、GAD-7和CPSS-5得分相关性的条目水平分析揭示了若干显著的桥接模式（见图3）。
图3
与焦虑相关关联最为一致地占主导地位的南非样本相比，乌克兰样本在焦虑、抑郁和PTSD症状之间呈现出更为均匀分布且紧密互联的关联模式。最强的总体关联是CTSR_8与GAD_7之间（“感觉害怕，好像有可怕的事情要发生”；权重 = 0.288）。其次是CTSR_4与PHQ_9之间的强关联（“想到你死了会更好，或以某种方式伤害自己”；权重 = 0.253）。
CTSR_9 在 PTSD 症状中表现出稳定的关联，反映了再体验和过度警觉（CPSS_15，权重 = 0.175）以及抑郁（PHQ_9，权重 = 0.170），提示该 CTS 维度可能代表一个更广泛的跨诊断应激因素。类似地，CTSR_2 与焦虑（GAD_6：“容易变得烦躁和易怒”；权重 = 0.171）和抑郁（PHQ_5：“食欲不振、体重下降或暴饮暴食”；权重 = 0.118；PHQ_2：“情绪低落、抑郁、易怒或绝望”，权重 = 0.083）均相关，表明情绪症状领域之间存在重叠。
如 图 4 所示，CTSR_8（偏相关 = 0.288）、CTSR_4（偏相关 = 0.253）和 CTSR_9（偏相关 = 0.175）是最强的桥接症状。因此，在乌克兰样本中，它们与 PTSD、抑郁和焦虑症状的关联最强。
图 4
CTSR 症状作为 PTSD、抑郁和焦虑症状的预测因子
如 表 3 所示，三个 CTSR 条目在所有三个回归模型中均为显著的正向预测因子。值得注意的是，预测 PTSD 症状的总体回归模型显著（p < 0.001），解释了 CPSS-5 得分 55.8% 的方差。相应地，预测抑郁的总体回归模型显著（p < 0.001），解释了 PHQ-9 得分 61.5% 的方差。最后，预测焦虑的总体回归模型显著（p < 0.001），解释了 GAD-7 得分 58.8% 的方差。
表 3
| CTSR 条目 | B | SE | B 95% CI [LL, UPL] | β |
|---|---|---|---|---|
| 预测因子 | PTSD 的 CTS 桥接症状（CPPS-5） | |||
| CTSR_4 | 6.076 | 0.878 | [4.350, 7.801] | 0.88*** |
| CTSR_8 | 10.668 | 0.978 | [8.746, 12.590] | 0.98*** |
| CTSR_9 | 4.845 | 0.823 | [3.228, 6.462] | 0.82*** |
| 模型：R2 = 0.558；ΔR2 = 0.555；F = 202.10*** | ||||
| 预测因子 | 抑郁的 CTS 桥接症状（PHQ-9） | |||
| CTSR_4 | 2.705 | 0.268 | [2.179, 3.231] | 0.27*** |
| CTSR_8 | 2.732 | 0.298 | [2.146, 3.318] | 0.30*** |
| CTSR_9 | 1.876 | 0.251 | [1.383, 2.369] | 0.25*** |
| 模型：R2 = 0.615；ΔR2 = 0.613；F = 256.00*** | ||||
| 预测因子 | 焦虑的 CTS 桥接症状（GAD-7） | |||
| CTSR_4 | 0.863 | 0.244 | [0.384, 1.342] | 0.24*** |
| CTSR_8 | 3.639 | 0.272 | [3.105, 4.173] | 0.27*** |
| CTSR_9 | 1.774 | 0.229 | [1.325, 2.223] | 0.23*** |
| 模型：R2 = 0.588；ΔR2 = 0.585；F = 256.00*** | ||||
预测 PTSD 症状、抑郁和焦虑的多元线性回归（乌克兰）。
n = 485。CPSS，DSM-5 儿童 PTSD 症状量表；CTSR，持续性创伤应激反应量表；GAD，广泛性焦虑障碍；PHQ，患者健康问卷。B，非标准化回归系数；β，标准化系数；SE，标准误。CTSR_4，我觉得我的生活没有意义；CTSR_8，我有强烈的恐惧或恐怖感；CTSR_9，我有暴怒发作。***p < 0.001。
跨国网络比较
NCT 显示，基于 1,000 次置换检验，乌克兰（n = 485）与南非（n = 558）在整体网络结构上存在显著差异，M = 0.288，p < 0.001。两个网络的整体强度存在显著差异（S = 0.899，p = 0.003），表明乌克兰网络（GS = 23.067）的整体连通性高于南非网络（GS = 22.1677）。对边不变性的进一步检查显示，114 条边在未校正水平上存在显著差异，经 Bonferroni–Holm 校正后仍有 13 条边保持显著（见 Figure 5）。
Figure 5
特别值得关注的是 PTSD 症状的条目特异性变异，包括：(i) CTSR_10 和 CPSS_17（“非常小心或警惕危险”），这凸显了人际不信任在两国之间作用的差异；(ii) CTSR_5 和 CPSS_6（“试图不去想它或不对它产生感受”）、CPSS_7（“试图远离任何让你想起所发生之事的东西”）以及 CPSS_15（“容易发怒”），这表明情绪失调在不同情境下的运作方式不同。
在抑郁方面，条目特异性变异，包括 CTSR_9 和 PHQ_3（“入睡困难、睡眠维持困难或睡眠过多”）以及 PHQ_9（“觉得自己死了会更好或想以某种方式伤害自己”），表明愤怒可能与情绪退缩、睡眠紊乱和自杀意念在两国之间以不同方式共存。
最后，焦虑症状的条目特异性变异包括 CTSR_8 和 GAD_7（“感觉害怕，好像有可怕的事情会发生”），这凸显了恐惧在两国之间转化为预期性焦虑和未来导向威胁的方式存在差异；以及 CTSR_7 和 GAD_1（“感到紧张、焦虑或坐立不安”）和 GAD_4（“难以放松”），这表明感知到的社会隔离在不同情境下对持续性焦虑和难以放松的贡献不同。
讨论
CTS 症状在条目层面与 PTSD-抑郁-焦虑症状网络存在结构性嵌入
两个样本的条目层面分析表明，CTS 症状（包括动机耗竭和精神疲惫、情绪失调、持续威胁相关情感、愤怒发作和社会疏离）并非边缘性压力指标，而是作为核心桥接节点在结构上嵌入，连接 PTSD（包括过度警觉、再体验和冒险或自伤行为）、抑郁（包括快感缺失、精力低下、绝望、睡眠障碍和自杀意念）以及焦虑症状域（包括过度担忧、神经性唤起、易激惹和难以放松）；从而促成其共病。在两个样本中，CTSR 条目均一致地与通常被分开考察的症状域相连，支持跨诊断取向，即导致跨障碍类别多种精神障碍症状的共同过程解释了共病（）。此外，核心 CTS 症状在两个样本中的汇聚表明，CTS 在结构上整合于创伤相关症状网络之中。
综合来看，这些汇总发现支持将CTS潜在概念化为一种假定的跨诊断过程，该过程破坏情绪调节、威胁加工和社会联结，从而构成暴露于持续威胁的青少年多领域精神病理的基础。因此，在此背景下，创伤相关精神病理可能围绕一个统一的应激反应系统组织，而非离散的诊断类别。据此，Borsboom（）提出，在特定症状作为中心桥接节点嵌入的情况下，如果某一症状处于活跃状态（例如关键的桥接CTS症状），那么其他症状（例如相关的PTSD、抑郁和焦虑症状）也处于活跃状态的可能性更大。最近一项研究进一步支持了这一点，该研究提示，针对创伤的干预措施可能需要通过针对共同过程而非特定障碍症状，来适应慢性应激和持续创伤的情境（）。然而，仍需进一步研究来确认将CTS潜在概念化为跨诊断过程的观点。
具有最强跨领域影响并作为PTSD、抑郁和焦虑症状预测因子的CTS症状
尽管症状层面的分析表明，南非样本呈现更以焦虑为主的模式，而乌克兰样本呈现更均匀分布的跨诊断模式，但回归结果表明各情境之间存在趋同结构。因此，尽管症状关联的表达存在情境差异，CTS的潜在结构性交互在创伤相关领域之间保持稳定和一致。这些发现证明了生活在CTS条件下的多方面心理负担，并支持将CTS视为多领域精神病理促成影响的概念化。在南非样本中，CTS症状对焦虑表现出最强的解释贡献，而在乌克兰样本中，对抑郁的贡献最强，提示存在情境差异。
具体而言，情绪失调、愤怒和背叛（CTSR_5：最强；CTSR_10：第二强）产生了最强的跨领域影响，而CTSR_9在乌克兰样本中表现出第三强的跨领域影响。这捕捉到失调的愤怒和情绪反应性作为对长期压力、不公正和感知无力的自然反应。尤其是愤怒，与在PTSD和焦虑症状中观察到的愤怒症状一致。先前研究表明，PTSD症状严重程度降低了青少年的宽恕意愿，并增强了他们的复仇欲望（）。结合愤怒和背叛的强跨领域影响，这一发现凸显了早期干预对于减轻CTS长期影响和阻止暴力循环的重要性（）。在南非情境中尤其如此，那里敌对帮派之间的地盘争夺战和私刑（治安维持）倾向十分猖獗（，）。
在南非样本（CTSR_3：第三强）和乌克兰样本（CTSR_8：最强）中，恐惧与绝望均表现出强烈的跨领域影响，代表着威胁相关情感的持续激活，并将CTS症状与PTSD相关的恐惧和焦虑症状紧密联系起来。值得注意的是，与传统PTSD范式不同，这些恐惧与绝望感与持续存在的威胁相关，而非偶发性反应。有趣的是，恐惧与绝望在乌克兰样本中具有最强的跨领域影响，而在南非样本中仅位列第三强，这可能反映了不同的背景。具体而言，乌克兰青少年很可能记得在全面入侵之前没有恐惧与绝望的时光，而南非青少年很可能从未经历过没有CTS的状况。这种基线暴露的差异可能部分解释了乌克兰青少年对CTS暴露有更强的心理反应。
最后，疲惫与疏离（CTSR_4）在乌克兰样本中具有第二强的跨领域影响。具体而言，青少年感到“生活没有意义”，反映了深刻的存在性断裂，因为他们的意义系统被持续不断的战争相关威胁与丧失反复挑战。它还捕捉到了未来取向的断裂与绝望感，这些在暴露于慢性战争相关压力的人群中普遍可见（, ），并与抑郁症状学密切相关。
网络结构、核心CTS症状与桥接症状的跨国不变性
CTSR与CPSS-5
背叛感似乎更强烈地嵌入威胁监测过程，表明关系不安全感对持续性过度警觉有差异化贡献。这可能反映了威胁社会生态的差异，即对他人的不信任成为维持创伤相关警觉的核心机制。事实上，既往研究表明，创伤相关的背叛往往超越家庭关系，延伸为对学校、宗教团体、政治体系和领导结构等社会机构的更广泛信任丧失（）。鉴于CTSR_10是南非样本中PTSD症状的最强预测因子，这一发现很可能适用于南非样本，在那里，种族隔离遗留的结构性不平等（包括糟糕的学校教育）、贫困和腐败政府，在种族隔离结束30多年后依然存在。此外，在持续威胁与战争的背景下，年轻人可能对权威人物、社区甚至自己的国家失去信心，这可能加剧道德迷失、心理痛苦以及心理和身体健康困难（, –）。
涉及情绪调节以及PTSD回避和愤怒症状的其他差异进一步表明，情绪失调在不同背景下作为连接CTS与内化症状和创伤相关症状的通路，其运作方式有所不同。由于CTSR_5是南非样本中PTSD症状的第二强预测因子，这一发现重申了早期情绪调节干预的必要性，包括处理愤怒和背叛感，以打破暴力循环。
CTSR与PHQ-9
另一组重要的差异涉及暴怒发作，在一个国家中，暴怒与睡眠障碍和自杀意念等抑郁症状的关联比在另一个国家更强。暴怒可能并非仅代表外化的愤怒，而是可能与睡眠紊乱和自杀意念共存，提示一种心理超负荷的模式，其中愤怒与绝望紧密交织（59，60）。这在乌克兰青少年中可能尤为重要，因为CTSR_9是抑郁症状的强预测因子。具体就睡眠障碍而言，在南非样本中，成长于持续创伤性压力（CTS）环境下的个体可能已适应与暴力相关的声音（如枪声），而乌克兰样本则并非如此。睡眠障碍可预测自杀企图（61）和自杀意念（62），而暴怒感与包括自杀倾向在内的冲动行为相关（63）；因此，改善乌克兰青少年睡眠质量的干预措施势在必行。
CTSR与GAD-7
恐惧和惊骇感与“可能发生可怕事情”的预期之间的关联，在一个国家比在另一个国家更强。由于CTSR_8是乌克兰青少年焦虑的最强预测因子，这提示在乌克兰青少年中，恐惧更强烈地转化为预期性焦虑和面向未来的威胁感知。因此，在长期威胁下生活的青少年中，持续危险的主观体验而非单纯暴露，可能更是心理困扰的更强驱动因素。事实上，近期研究结果显示，CTS症状严重程度与感知威胁和恐惧的关联比与客观创伤事件暴露的关联更强（）。这可能是因为两种情境不同：一种情境中持续威胁相对较新，而另一种情境中持续威胁已在某种程度上被常态化。
同样，感到被他人误解与感到紧张/焦虑/烦躁不安或难以放松之间的关联也存在差异。这可能表明，在其中一个国家，人际疏离对持续性焦虑和难以放松的贡献比在另一个国家更强。这种不变性可能由南非样本群体总体上更强的集体主义文化（64）与乌克兰略偏个人主义的文化（65，66）之间的差异来解释。此外，近期证据强调，积极的养育、安全依恋以及支持性的学校或机构氛围是年轻人抵御CTS的重要保护因素（67）。尽管存在持续的外部威胁，这些保护性关系环境可能通过增强青少年的安全感和社交归属感来减轻焦虑。
启示
NCT 显示了南非与乌克兰症状网络之间的重要差异。这些跨网络连接表明，CTS 可能作为一种跨诊断机制发挥作用，通过这一机制，持续存在的威胁促成了更广泛的心理困扰。结果还支持这样一种观点：CTS 并非仅仅是 PTSD 的延伸，而是由慢性威胁和关系不稳定所导致的一种独特过程。因此，创伤知情干预不仅应针对 PTSD 症状，还应针对情绪失调、意义丧失、背叛感和慢性预期性恐惧。作为最突出的桥接症状，针对这些特定的 CTS 症状进行干预，可能有助于减轻共病困扰。此外，在 CTS 条件下，医疗服务提供者可以考虑调整传统的以 PTSD 为重点的治疗（如延长暴露疗法（68，69））。例如，鉴于威胁持续存在，更侧重于情绪调节而非脱敏可能是有益的（因为威胁是持续且不可避免的）。此外，在以 PTSD 为重点的治疗中增加情绪调节疗法（70）、以意义为中心的心理治疗（71）、存在主义治疗（72）和基于依恋的疗法（如情绪聚焦疗法）（73），可能有助于更好地处理情绪失调、意义丧失和背叛感（尤其是制度性背叛，这在 CTS 条件下很普遍（74，75））这些桥接症状。
此外，这些发现表明，CTS 在不同环境中并非在同一层面上发挥作用。相反，它通过情境依赖的路径与 PTSD、抑郁和焦虑症状相互作用，其中人际疏离、背叛、恐惧和情绪失调在南非和乌克兰青少年中发挥着不同的桥接作用。这支持了这样一种观点：CTS 是一个情境敏感的系统，社会政治和环境条件塑造了痛苦在症状网络中如何被组织和维持（76）。重要的是，乌克兰网络似乎连接更为密集，表明症状之间存在更强的相互强化。这可能表明一个连接更紧密的系统，其中一种症状的激活更可能扩散到其他症状，从而可能在 CTS 下导致更大的整体心理负担。在乌克兰网络中观察到的这种更强的症状互联性，可能反映了战争相关创伤的有害影响，与慢性社区暴力环境相比，乌克兰青少年适应持续威胁条件的机会更少。相比之下，在南非，长期暴露于暴力可能促成了对持续威胁的部分适应，导致症状结构的互联密度相对较低。然而，这一解释仍缺乏充分研究，应在纵向研究中进一步调查，以更好地理解不同形式的 CTS 如何在精神病理学或适应中被塑造。
总体而言，研究结果表明，网络模型可能为将精神病理学理解为一个相互作用的症状系统提供一个有用的框架。通过识别症状之间的关系，网络分析可能有助于阐明具有影响力的症状，以及CTS相关困难相互强化并导致共病的路径。这通过突显症状层面的相互作用，补充了传统的潜变量方法，而这些相互作用否则可能被掩盖。
局限性与未来建议
该研究依赖于自我报告的横断面数据。因此，应考虑反应偏差的潜在影响。还需要纵向研究来考察个体症状的方向性及其随时间与其他症状和领域的关系。
另一个局限涉及两个样本中社会人口学信息的可获得性和可比性，以及招募程序的差异。在南非，参与者是通过挨家挨户的方式招募的，而在乌克兰，招募主要通过在线广告以及协调的学校分发进行。尽管南非与乌克兰之间的比较提供了有趣的跨文化视角，但样本在若干可能相关的特征上存在差异，包括性别分布、招募程序、社会文化背景和创伤暴露类型。此外，关于其他社会人口学和个体特征（如族裔和社会经济地位）的信息有限。这些差异可能与独立于CTS的网络结构变异有关，因此使跨国差异的解释变得复杂。未来研究应提供更全面的样本特征信息，并在可能的情况下，在比较不同社会文化背景的人群时考虑这些因素。
另一个局限是，回归分析是探索性和关联性的，而非独立的因果检验。由于CTS症状是根据其网络特征从同一数据集中选取的，因此这些发现不应被解释为独立预测效度或因果关系的证据。本研究仅关注精神病理学症状，未考察可能具有保护作用的因素，而这些因素可能缓冲持续威胁的影响，并影响精神病理学症状网络的结构和动态。
最后，NCT表明两国在总体网络结构上存在显著差异，但输出并未清楚 delineate 哪种具体模式可归因于每个国家。虽然这可以部分通过最强的跨领域和预测项目来推断，但仍需进一步研究以阐明这些样本间差异。
结论
CTS症状可能作为一种横贯性过程发挥作用，导致暴露于持续暴力的青少年在PTSD、抑郁和焦虑障碍中表现出共享的症状表达。针对核心CTS桥梁症状的干预，特别是生命威胁、背叛、情绪失调、耗竭和社会疏离，可能减少共病并改善不同环境中长期受威胁青少年的心理健康结局。
声明
数据可用性声明
在合理请求并签署数据转让协议的情况下，可提供原始数据。南非数据请联系 Soraya Seedat（sseedat@sun.ac.za），乌克兰数据请联系 Larysa Zasiekina（l.zasiekina@exeter.ac.uk）。
伦理声明
涉及人类参与者的研究已获得斯泰伦博斯大学健康研究伦理委员会（编号 N24/02/011）、西开普省教育厅（编号 3A65AF1475000018-20240213）以及剑桥大学心理学研究伦理委员会（编号 PRE.2023.014）的批准。乌克兰的研究已获得 Lesya Ukrainka Volyn National University 伦理委员会批准（编号 N03-23/04/1017，日期为 02/04/2024）。研究按照当地法律和机构要求进行。参与本研究的书面知情同意书由参与者的法定监护人/近亲提供。
作者贡献
LZ：方法学、写作——初稿、调查、软件、经费获取、形式分析、监督、写作——审阅与编辑、项目管理、概念化。AvdW：写作——审阅与编辑、数据管理、调查、概念化、经费获取、写作——初稿。MH：数据管理、写作——初稿、软件、形式分析。OS：形式分析、数据管理、写作——审阅与编辑。SS：经费获取、写作——审阅与编辑、写作——初稿、概念化、方法学。
资助
作者声明本研究及/或其发表获得了财务支持。本研究得到 Alborada Fund（Cambridge-Africa）、埃克塞特大学全球伙伴关系发展基金、南非 PTSD 卓越研究计划以及南非医学研究委员会/斯泰伦博斯大学脑部疾病基因组学研究单位的支持。FMHS 早期职业研究奖（斯泰伦博斯大学）和 Harry Crossley 研究资助授予 Av，以支持本研究。本研究也是乌克兰教育与科学部资助的“Holodomor 种族灭绝创伤对乌克兰人心理健康的影响：从跨代机制到社区导向干预”项目（2025-2027）的一部分。
致谢
我们感谢 Leticia Hintsho 修女在招募和筛选南非参与者方面提供的协助。
利益冲突
作者声明本研究是在不存在任何可被解释为潜在利益冲突的商业或财务关系的情况下进行的。
生成式 AI 声明
作者声明本手稿的创作未使用生成式 AI。
本文中图表旁提供的任何替代文本（alt text）均由 Frontiers 在人工智能支持下生成，并已尽合理努力确保准确性，包括在可能情况下由作者审阅。如果您发现任何问题，请联系我们。
出版商注
本文中表达的所有主张仅代表作者本人，不一定代表其所属组织，也不一定代表出版商、编辑和审稿人的观点。本文中可能评估的任何产品或其制造商可能提出的任何主张，均不受出版商的保证或认可。
补充材料
本文的补充材料可在线获取，网址为：https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2026.1888773/full#supplementary-material
脚注
1.^未进行正式的样本比较以识别协变量（例如性别），因为网络分析不像基于回归的模型那样依赖协变量调整。网络模型侧重于估计变量之间的条件依赖关系。
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Keywords
adolescents, chronic violence exposure, continuous traumatic stress (CTS), cross-cultural comparison, network analysis, posttraumatic stress disorder (PTSD), transdiagnostic symptoms
Citation
Zasiekina L, van der Watt ASJ, Holland M, Solonenko O and Seedat S (2026) Network analysis of trauma-related mental health comorbidities under continuous traumatic stress: a comparative study of South African and Ukrainian adolescents. Front. Psychiatry 17:1888773. doi: 10.3389/fpsyt.2026.1888773
Received
22 May 2026
Revised
16 September 2026
Accepted
18 September 2026
Published
13 October 2026
Volume
17 - 2026
Edited by
Eva Möhler, Saarland University Hospital, Germany
Updates
Copyright
© 2026 Zasiekina, van der Watt, Holland, Solonenko and Seedat.
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*Correspondence: Larysa Zasiekina, l.zasiekina@exeter.ac.uk
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来源：Frontiers in Psychiatry · frontiersin.org
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